様式第
1
号（第
3
条関係）
平成
30・31
年度
恵庭市小規模修繕契約希望者登録申請書
平成
年
月
日
恵庭市長
様
恵庭市が発注する小規模な修繕の契約について、希望者登録を申請します。
住所又は所在地
〒
恵庭市
（ふりがな）
商 号 又 は 名 称
（ふりがな）
代 表 者 職 ・ 氏 名
使用印鑑
資
本
金
従業者数
電
話
番
号
FAX
番号
緊急時の連絡先
（祝祭日、夜間などで対応可能な場合は、記載してください。）
希望業種（登録を希望する業種は、５業種以内で記載してください。）
番号
登録希望業種
具体的な修繕の内容
資 格 ・ 許 可 等 を 有 す る 場 合 は 、 そ
の種類と名称等
１
２
３
４
５
注１ 見積書や契約書等に使用する印鑑について ・ 法人：代表者印を使用してください。
・ 個人：実印でなくても良いが、ゴム等変形しやすい材質のものや量販されている印鑑は、避けてください。 ２ 登録希望業種は、別紙「小規模修繕契約の希望業種（参考例）」を参考にして下さい。
３ 申請に当たっては、次の書類を添付してください。
（１） 法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は代表者の身分証明書（コピー可）
（２） 資格、許可等∼希望業種の履行に際して資格・許可等が必要なものについては、その資格・許可等を受けていることを証 明する書類の写し。
（３） 市税の閲覧に関する同意書∼申請時点における前年度以前分を対象とする。
